Doklad vlastníka exempláře o původu  při převodu ( koupi/ prodeji/ darování/ přenechání)  číslo : 	
formulář doporučený v souladu se zněním § 24 odst. 3) zákona č. 100/2004 Sb., o ochraně druhů volně žijících živočichů a planě rostoucích rostlin regulováním obchodu s nimi a dalších opatřeních k ochraně těchto druhů a o změně některých zákonů
(zákon o obchodování s ohroženými druhy)  ve znění pozdějších předpisů	
Prodávající – jméno a příjmení, adresa, telefon, e-mail
(současný vlastník exempláře, dlouhodobý držitel) 
u právnických osob IČ a název firmy,
u fyzických osob dat. narození	Kupující  - jméno a příjmení, adresa, telefon, e-mail
(= nový nabyvatel exempláře) 
u právnických osob IČ a název firmy, 
u fyzických dat. narození	
Popis exempláře(-ů)  (datum a místo narození, pohlaví, počet, způsob označení, číslo kroužku nebo mikročipu, foto,  ….)

Vědecký název druhu : 
	Země původu : 
	
Český název druhu : 
	Vlastní odchov :  (nehodící škrtněnte)  

  ANO *                    NE *	
Další  údaje k exempláři  (identifikace rodičů, např. čísla reg. listů, potvrzení, číslo prodejního dokladu, aj.)

Datum vystavení dokladu :

 Podpis  prodávajícího:                                                                Podpis kupujícího: